一、制度框架

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）待遇包括住院、門診特定病種、普通門診、大病保險(xiǎn)等待遇。

二、參保對(duì)象

1.本市戶籍的未就業(yè)城鄉(xiāng)居民；

2.非本市戶籍的本市各類全日制普通高等院校（含高職、民辦高校、獨(dú)立學(xué)院）本?？茖W(xué)生和研究生（含港、澳、臺(tái)、華僑學(xué)生）、中職技校（含民辦中職技校）和中、小學(xué)接受全日制教育的學(xué)生，以及幼兒園、托兒所兒童；

3.在本市參加社會(huì)保險(xiǎn)的異地務(wù)工人員的學(xué)齡前子女（含新生兒）；

4.持我市居民居住證（含港澳臺(tái)居民居住證）的人員。

三、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

四、政府全額資助參保的困難居民對(duì)象范圍

符合以下條件的困難居民參保人個(gè)人免繳費(fèi)，由政府全額資助參保：

1.最低生活保障對(duì)象；

2.特困供養(yǎng)人員；

3.最低生活保障邊緣家庭成員；

4.納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下簡(jiǎn)稱農(nóng)村易返貧致貧人口）;

5.納入監(jiān)測(cè)范圍的城鎮(zhèn)易返貧致貧人口（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)易返貧致貧人口）;

6.脫貧不穩(wěn)定且納入相關(guān)部門農(nóng)村低收入人口監(jiān)測(cè)范圍人員；

7.重度殘疾人；

8.精神和智力殘疾人；

9.困境兒童（包括最低生活保障家庭和最低生活保障邊緣家庭兒童、特困供養(yǎng)兒童、民政部門認(rèn)定的享受孤兒基本生活費(fèi)的孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、艾滋病病毒感染兒童、殘疾兒童、重病兒童）;

10.符合條件的退役軍人等優(yōu)撫對(duì)象（指符合江辦發(fā) 〔2008〕10號(hào)文規(guī)定條件的三類人員：第 一類既享受低保救濟(jì) 且享受定恤定補(bǔ)的優(yōu)撫對(duì)象；第二類為只享受低保救濟(jì)的優(yōu)撫對(duì)象；第三類為只享受定恤定補(bǔ)的優(yōu)撫對(duì)象）。

五、參保繳費(fèi)

（一）繳費(fèi)時(shí)間

1.每年9月1日至12月31日為下一年度居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)時(shí)間。城鄉(xiāng)居民參保應(yīng)當(dāng)按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次性足額繳納全年醫(yī)保費(fèi)（中途不退費(fèi)）。參保人個(gè)人繳費(fèi)成功后，方可確認(rèn)個(gè)人參保資格；參保人超過(guò)扣費(fèi)期仍未繳費(fèi)成功的，視作自動(dòng)棄保。

（二）繳費(fèi)方式

1.原已參加居民醫(yī)保的參保人，仍按原繳費(fèi)方式進(jìn)行銀行代扣代繳，參保人需存足居民醫(yī)保應(yīng)繳費(fèi)用。

2.未參保的城鄉(xiāng)居民持以下資料于2023年12月31日前到對(duì)應(yīng)的辦理地點(diǎn)按規(guī)定辦理參保登記手續(xù)，或通過(guò)“粵醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?/span>-“城鄉(xiāng)居民參保登記”辦理參保登記手續(xù)。

備注：1.居民醫(yī)保參保人也可通過(guò)微信登錄“粵醫(yī)?！毙〕绦蛑黜?yè)，在【業(yè)務(wù)辦理】模塊中，點(diǎn)擊【城鄉(xiāng)居民在線繳費(fèi)】模塊，即可跳轉(zhuǎn)到“粵稅通”小程序進(jìn)行繳費(fèi)。

2. 除了符合中途參保的人員外，當(dāng)年沒(méi)有在規(guī)定期限集中繳費(fèi)的，不能補(bǔ)繳，只能在下一年度參保繳費(fèi)。居民醫(yī)保參保人繳納居民醫(yī)保費(fèi)后，未進(jìn)入居民醫(yī)保待遇享受期前，發(fā)生死亡、重復(fù)繳費(fèi)、參加職工醫(yī)保、在其他統(tǒng)籌地區(qū)重復(fù)參加居民醫(yī)保的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在終止相關(guān)居民醫(yī)保參保關(guān)系的同時(shí)，依申請(qǐng)為個(gè)人辦理退費(fèi)。參保人在居民醫(yī)保待遇享受期開始后，暫停居民醫(yī)保參保關(guān)系的，個(gè)人繳費(fèi)不再退回。

3. 我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)在參人員或本市戶籍人員的孕程嬰兒自孕期24周起即可辦理新生兒醫(yī)保預(yù)參保業(yè)務(wù)，申請(qǐng)人（新生兒母親）可在“粵醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蚧蛐律鷥侯A(yù)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理預(yù)參保手續(xù)，參保繳費(fèi)成功后，寶寶自出生起便可即時(shí)聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，享受醫(yī)保待遇。如新生兒享受跨年待遇的，應(yīng)同時(shí)繳納兩年的居民醫(yī)保費(fèi)。

（三）變更或停保

參保人若需變更或停保的，應(yīng)于2023年10月7日前到鎮(zhèn)（街）公共服務(wù)中心申報(bào)。符合參保條件，上年度已參保且未及時(shí)辦理變更或停保手續(xù)的，信息管理系統(tǒng)將按新社保年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)直接由銀行代扣代繳。

（四）重復(fù)參保

重復(fù)參加職工醫(yī)保的，保留就業(yè)地參保關(guān)系；重復(fù)參加居民醫(yī)保的，保留常住地參保關(guān)系；學(xué)生重復(fù)參保，保留學(xué)籍地參保關(guān)系；跨制度重復(fù)參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上（含一年）的，保留職工醫(yī)保參保關(guān)系。以上各類情形在保留一個(gè)參保關(guān)系同時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止重復(fù)的參保關(guān)系。以非全日制、臨時(shí)性工作等靈活就業(yè)形式的跨制度重復(fù)參保，保留一個(gè)可享受待遇的參保關(guān)系，暫停重復(fù)的參保關(guān)系。

六、醫(yī)保待遇

（一）住院待遇：基金對(duì)參保人在社保年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額（含大病保險(xiǎn)）為54萬(wàn)元。

注：1.居民醫(yī)保參保人享受住院待遇，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付；享受大病保險(xiǎn)待遇由居民大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。其中，大病保險(xiǎn)以年度累計(jì)自付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用

進(jìn)行分段。

2.居民醫(yī)保中，返貧致貧人口、最低生活保障對(duì)象大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)下降70%，

支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)；特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童大病保險(xiǎn)起付

標(biāo)準(zhǔn)下降80%，支付比例提高20個(gè)百分點(diǎn)。上述人員大病保險(xiǎn)不設(shè)年度最高支付限

額。

3.在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家

庭病床的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

4.參加居民醫(yī)保的特困供養(yǎng)人員住院可以享受零起付標(biāo)準(zhǔn)，在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)

療機(jī)構(gòu)住院，基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。

5.年度累計(jì)自付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用

由參保人個(gè)人支付。

6.表中“其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)”包括異地轉(zhuǎn)診人員轉(zhuǎn)診（復(fù)診）備案到市外定點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、急診人員因急診和搶救到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，支付比例低于本市

相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)10個(gè)百分點(diǎn)；急診人員因急診和搶救在市內(nèi)、市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)就診，支付比例低于本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10個(gè)百分點(diǎn)。

7.表中“未按規(guī)定辦理手續(xù)支付比例”是指參保人未按規(guī)定辦理跨市、跨省轉(zhuǎn)診（不

含市內(nèi)轉(zhuǎn)診）手續(xù)、超時(shí)辦理零星報(bào)銷手續(xù)（超過(guò)規(guī)定的辦理時(shí)限，但不能超過(guò)2年，

其中先行支付不能超過(guò)3年）、超時(shí)辦理市內(nèi)非定點(diǎn)和異地就醫(yī)申請(qǐng)備案手續(xù)等情形，

發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)支付比例（含大病保險(xiǎn)支付比例）。

8.按周期性結(jié)算特殊人群參保人在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)間在90天以上的，按90天為一個(gè)結(jié)算周期，不足90天的，按實(shí)際天數(shù)計(jì)算。每?jī)蓚€(gè)連續(xù)周期計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，即在第一個(gè)周期計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)的第二個(gè)周期不計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，新周期重新計(jì)算，即第三個(gè)周期重新計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

9.異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員（含在校學(xué)生）按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案有效期內(nèi)前往備案地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，基金支付比例和起付標(biāo)準(zhǔn)按我市同等級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；在參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和轉(zhuǎn)診到備案地以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例在我市同等級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)，起付標(biāo)準(zhǔn)按其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

10.符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院規(guī)范（含住院時(shí)間不滿24小時(shí)、日間手術(shù)、病情危重需轉(zhuǎn)院或搶救無(wú)效死亡等情形）的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保住院費(fèi)用結(jié)算范圍。

11. 參保人應(yīng)在入院后 48 小時(shí)內(nèi)辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院登記手續(xù)。              

12、參保人住院治療終結(jié)可以出院但仍不出院的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定，被確認(rèn)治療終結(jié)成立，從終結(jié)之日起，參保人所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由本人自理。

（二）普通門診待遇

注：

1.參加居民醫(yī)保參保人員只可在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或我市兒童?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定一家，享受普通門診待遇，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

2.年度累計(jì)未達(dá)到最高支付限額，不可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。參保人門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選定后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)原則上不得變更。下一基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度需變更的，應(yīng)在本年10月至12月辦理變更手續(xù)。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

3.表中“辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”是指參保人員經(jīng)選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的情形。

（三）門診特定病種待遇

注：

1.上表“基金累計(jì)支付限額”是指門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用季度實(shí)際基金支付累計(jì)額。居民醫(yī)保參保人享受門診特定病種待遇，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

2.居民醫(yī)保參保人患有兩個(gè)或兩個(gè)以上特定病種的，取較高病種季度支付限額增加180元。

3.當(dāng)季度累計(jì)最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下季度使用。

4.門診特定病種人員到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診等情形，支付比例低于本市相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)10個(gè)百分點(diǎn)；急診人員因急診和搶救在市內(nèi)、市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，支付比例低于本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10個(gè)百分點(diǎn)。

5.特困供養(yǎng)人員居民醫(yī)保參保人特定門診醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)（基金支付比例最高不超過(guò)100%，若超過(guò)100%的按100%計(jì)算）。

6.其中“活動(dòng)性肺結(jié)核”和“耐多藥肺結(jié)核”應(yīng)在我市以及經(jīng)批準(zhǔn)的市外肺結(jié)核?？品乐伍T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病；精神病和重性精神疾病應(yīng)當(dāng)在精神?？崎T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)綜合醫(yī)院精神專科以及經(jīng)批準(zhǔn)的其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基金才予以支付。

7.禽流感疑似病例參?；颊呤褂脢W司他韋（屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄乙類藥，按藥品費(fèi)用90%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需單獨(dú)開處方和收費(fèi)，奧司他韋藥品費(fèi)用基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為每人每季度6000元，基金支付比例為80%。

8.異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員（含在校學(xué)生）按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案有效期內(nèi)，參保人在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例按我市同等級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和到備案地以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例在我市同等級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

七、就醫(yī)管理

（一）住院結(jié)算

參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)在入院后48小時(shí)內(nèi)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示身份證和社?？ǎㄔ谏绫？ㄖ瓢l(fā)前，參保人可直接憑身份證等相關(guān)證件，未成年人同時(shí)要提供戶口簿、監(jiān)護(hù)人身份證），辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院登記手續(xù)。參保人在已建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，出院時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按參保人所享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，收取參保人個(gè)人應(yīng)支付費(fèi)用（含起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)以上自付部分的費(fèi)用、超出最高支付限額部分的費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用等基金不負(fù)責(zé)支付的費(fèi)用），其余的醫(yī)療費(fèi)用（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)資金等支付的費(fèi)用），由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保中心按有關(guān)規(guī)定辦法結(jié)算。

參保人在未建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，需由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，自出院之日起2個(gè)月內(nèi)持以下資料（醫(yī)院提供資料需加蓋醫(yī)院業(yè)務(wù)章），到市行政中心一樓或各鎮(zhèn)（街）公共服務(wù)中心辦理待遇審核手續(xù)：1.身份證（原件和復(fù)印件；委托代理人辦理的，還須提供代理人身份證原件和復(fù)印件）；2.社?？ǎㄔ蛷?fù)印件；因社?？ㄎ粗瓢l(fā)、遺失或暫無(wú)法辦理的，需提供本人指定銀行賬戶，轉(zhuǎn)賬劃入指定賬戶）；3.出院小結(jié)或出院記錄原件；4.疾病診斷證明書原件；5.醫(yī)技類檢查診斷報(bào)告（如CT、MRI等）原件；6.當(dāng)次收費(fèi)匯總清單（明細(xì)表）原件；7.法定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)收據(jù)原件；8、參保人住院期間使用人血白蛋白須提供病?；驌尵茸C明，所有血液及成份血使用（對(duì)搶救、手術(shù)中用血及血色素等于或低于60G/L）須提供相關(guān)證明；9、其他相關(guān)資料（因交通事故住院需提供公安交通管理部門證明；屬轉(zhuǎn)診、備案就醫(yī)的需提供經(jīng)審批的相關(guān)表格）；10、在開平市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)但沒(méi)進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算的，還須提供經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫并蓋章確認(rèn)的《開平市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算信息反饋表》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)時(shí)結(jié)算信息反饋表》）。

（二）江門市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院

參保人在江門市期間因急診、搶救住院的，基金按規(guī)定予以支付。非急診、搶救在江門市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基金不予支付。參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，須在入院之日起10日內(nèi)，由參保人或親屬到市行政中心一樓辦理非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院備案手續(xù)。參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間病情穩(wěn)定可以轉(zhuǎn)院的，須轉(zhuǎn)本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。需繼續(xù)轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，需由首次收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明。

（三）江門市外異地就醫(yī)

江門市外異地就醫(yī)包括下列適用范圍（不含赴港、澳、臺(tái)地區(qū)及出國(guó)）：

1.異地長(zhǎng)期居住人員

①.異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。辦理時(shí)需提供以下材料：a.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ǎㄎ写砣宿k理的，還應(yīng)查驗(yàn)代理人身份證件）；b.《廣東省異地就醫(yī)登記備案表》（以下簡(jiǎn)稱《備案表》；c.戶口簿首頁(yè)和本人常住人口登記卡或《基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)備案?jìng)€(gè)人承諾書》。

②.異地長(zhǎng)期居住人員 ：指近期擬在或已在異地同一地區(qū)連續(xù)居住生活半年以上的人員。辦理時(shí)需提供以下材料：a.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ǎㄎ写砣宿k理的，還應(yīng)查驗(yàn)代理人身份證件）；b.《備案表》；c.居住證明或《基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)備案?jìng)€(gè)人承諾書》。

③.常駐異地工作人員：指用人單位擬派駐異地連續(xù)工作半年以上的人員。在校學(xué)生寒暑假或因病休學(xué)期間，回到戶籍所在地，以及在異地分校學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)期間，比同常駐異地工作人員，且不受半年以上的時(shí)間限制。辦理時(shí)需提供以下材料：a.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ǎㄎ写砣宿k理的，還應(yīng)查驗(yàn)代理人身份證件）；b.《備案表》；c.參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一或《基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)備案?jìng)€(gè)人承諾書》。

2.臨時(shí)外出就醫(yī)人員：包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員、異地急診搶救人員以及其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員。

①異地轉(zhuǎn)診人員：指參保人因病情復(fù)雜、危重，經(jīng)當(dāng)?shù)囟?jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（?？漆t(yī)院除外）診療，無(wú)法確診或不具備診療救治條件，需市外轉(zhuǎn)院診療的。辦理時(shí)需提供以下材料：a.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ǎㄎ写砣宿k理的，還應(yīng)查驗(yàn)代理人身份證件）；b.《備案表》；c.具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料。

異地轉(zhuǎn)診人員備案由符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，填寫《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)院（診）申請(qǐng)表》，經(jīng)醫(yī)務(wù)科（醫(yī)?？疲徍撕笊w章，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)推送備案信息至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

②異地急診搶救人員：指因工作、旅游等原因異地急診搶救人員。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員辦理門診結(jié)算或“入院登記”時(shí)，按接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求如實(shí)上傳“門診急診轉(zhuǎn)診標(biāo)志”或“住院類型”。對(duì)于“門診急診轉(zhuǎn)診標(biāo)志”或“住院類型”為“急診”的，視同已備案，允許參保人員按我市異地急診搶救相關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算相關(guān)門診、住院醫(yī)療費(fèi)用。

③其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員：省內(nèi)跨市異地就醫(yī)可免備案直接結(jié)算相關(guān)住院醫(yī)療費(fèi)用；跨省異地就醫(yī)按國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保人申請(qǐng)辦理該備案類型時(shí)，需提供以下材料：a.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡（委托代理人辦理的，還應(yīng)查驗(yàn)代理人身份證件）；b.《備案表》。

注意事項(xiàng)：

參保人可通過(guò)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口、指定的線上辦理渠道或國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、“粵醫(yī)?！毙〕绦虻榷喾N渠道申請(qǐng)辦理登記異地就醫(yī)備案手續(xù)；辦理異地就醫(yī)備案后，備案有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)；備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制，可正常直接結(jié)算相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用；以個(gè)人承諾書方式辦理異地長(zhǎng)期居住人員備案手續(xù)的，應(yīng)履行承諾事項(xiàng)，在補(bǔ)齊相關(guān)備案材料后在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。

參保人需辦理江門市外入（轉(zhuǎn)）院手續(xù)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，填寫基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室審核后蓋章，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)信息系統(tǒng)上傳到國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)。特殊危急病情，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室批準(zhǔn)后先行入（轉(zhuǎn)）院，并自入（轉(zhuǎn)）院之日起10個(gè)工作日內(nèi)由參保人或親屬到行政中心一樓或由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)信息系統(tǒng)補(bǔ)上報(bào)備案。

住院期間不能同時(shí)享受門診特定病種待遇和普通門診待遇，因就診醫(yī)院無(wú)法提供相關(guān)檢查項(xiàng)目或者藥品治療，需到外院檢查或治療的情況除外。

其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案有效期為六個(gè)月，有效期內(nèi)可以在就醫(yī)地多次享受直接結(jié)算服務(wù)。參保人非急診且未轉(zhuǎn)診臨時(shí)外出在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院無(wú)需辦理備案手續(xù)，出院時(shí)可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

參保人員異地就醫(yī)出院結(jié)算前允許補(bǔ)辦備案（包括長(zhǎng)期和臨時(shí)異地備案、異地生育就醫(yī)人員）。出院自費(fèi)結(jié)算后按規(guī)定補(bǔ)辦備案手續(xù)的，可以按我市相關(guān)規(guī)定申請(qǐng)零星報(bào)銷。

（四）門診特定病種專用證申請(qǐng)

（一）辦理?xiàng)l件：參保人患有診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需在門診長(zhǎng)期治療或診療方案明確的疾病且屬于江門市門診特定病種的范圍內(nèi)57種疾病。

（二）辦理流程：

1、向具備相應(yīng)特定病種診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)囟ú》N待遇認(rèn)定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理參保人的申請(qǐng)，并按照我市門診特定病種有關(guān)政策及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)予以認(rèn)定，對(duì)符合申請(qǐng)資格和病種范圍的，填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（簡(jiǎn)稱《申請(qǐng)表》），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理部門應(yīng)當(dāng)對(duì)《申請(qǐng)表》進(jìn)行審核確認(rèn)并相關(guān)科室確認(rèn)蓋章，符合規(guī)定的，將認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。

2、因系統(tǒng)問(wèn)題導(dǎo)致符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法辦理的，持以下資料到行政服務(wù)中心一樓或各鎮(zhèn)（街）公共服務(wù)中心辦理登記審核手續(xù)：

①《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》；

②病歷資料或出院小結(jié)；

③檢查報(bào)告結(jié)果原件及復(fù)印件；

④符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)病種疾病診斷證明原件；

⑤身份證（原件和復(fù)印件；委托代理人辦理的，還須提供代理人身份證原件和復(fù)印件）；

⑥社?？ǎㄔ蛷?fù)印件）。

（三）注意事項(xiàng)：

1、艾滋病參保人申請(qǐng)辦理特定病種門診待遇手續(xù)，應(yīng)先到所屬疾病預(yù)防控制中心的艾滋病防控部門統(tǒng)一申請(qǐng)，取得疾病預(yù)防控制中心出具的診斷證明（加蓋公章）后，由疾病預(yù)防控制中心持本條第（二）項(xiàng)規(guī)定的其他資料到參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代辦登記。

2、序號(hào)21、30、35的參保人申請(qǐng)辦理特定病種門診待遇手續(xù)，由參保人或家屬向?qū)？漆t(yī)院提出并填寫《申請(qǐng)表》；序號(hào)1-6的參保人申請(qǐng)辦理特定病種門診待遇手續(xù)，由參保人或家屬向本市精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)（江門市第三人民醫(yī)院、新會(huì)區(qū)第三人民醫(yī)院、開平市第三人民醫(yī)院、臺(tái)山市斗山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、臺(tái)山市慢性病防治站、鶴山市慢性病防治站、恩平市慢性病防治站）提出并填寫《申請(qǐng)表》；精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理部門應(yīng)當(dāng)對(duì)《申請(qǐng)表》進(jìn)行審核確認(rèn)并蓋章，符合規(guī)定的，將認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定將認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案的時(shí)間即為參保人門特病種待遇享受有效期的開始時(shí)間，按照自然日計(jì)算，到期自動(dòng)終止。

4、①參保人員應(yīng)當(dāng)在其相應(yīng)門特病種有效期屆滿前30日內(nèi)辦理續(xù)期；未按規(guī)定辦理續(xù)期的參保人若在前一有效期終止后的30日內(nèi)（含第30日）進(jìn)行補(bǔ)辦，可繼續(xù)享受待遇。參保人可攜帶既往病歷、檢查報(bào)告結(jié)果等資料到符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，并填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》辦理，特定病種專用證有效期自前一有效期滿后次日起順延。

②參保人超過(guò)門診特定病種有效期30日后仍未辦理續(xù)期的，如需繼續(xù)享受待遇，須到符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新申請(qǐng)門診特定病種認(rèn)定，病種有效期自申請(qǐng)日計(jì)算。

5、每申請(qǐng)認(rèn)定一個(gè)門特病種，需填寫一份《申請(qǐng)表》。

（五）門診特定病種零星報(bào)銷

參保人若在未建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特定病種就醫(yī)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，需由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，在2年內(nèi)持以下資料（醫(yī)院提供資料需加蓋醫(yī)院業(yè)務(wù)章），到行政中心一樓或各鎮(zhèn)（街）公共服務(wù)中心辦理待遇審核手續(xù)：1.身份證（原件和復(fù)印件；委托代理人辦理的，還須提供代理人身份證原件和復(fù)印件）；2.社?？ǎㄔ蛷?fù)印件；因社?？ㄎ粗瓢l(fā)或遺失的，需提供本人銀行卡或本人結(jié)算戶存折）；3.按規(guī)定無(wú)法辦理社?？ǖ?，轉(zhuǎn)賬劃入指定賬戶；4、門慢門特登記信息證4.法定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費(fèi)收據(jù)原件；6當(dāng)次收費(fèi)匯總清單（明細(xì)表）原件；7、醫(yī)技類費(fèi)用（如CT、MRI等）檢查診斷報(bào)告原件等其他相關(guān)資料。

溫馨提示：本宣傳資料內(nèi)容如果與政策文件有出入或政策發(fā)生調(diào)整，以最新公布的政策為準(zhǔn)。

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